Recomendación BIAP 29-2
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Introducción
En los países europeos industrializados, cerca del
20 % de la población presenta ocasionalmente un acúfeno. Casi el 4 % requiere
un diagnóstico más extenso, y de 1 a 2 % sufre hasta tal punto por su acúfeno y
/ o hiperacusia, que su calidad de vida se ve seriamente afectada y precisa
tratamiento.
El origen del
acúfeno y de la hiperacusia es variable, y la etiopatogenia real es desconocida
en la mayor parte de los casos. El enfoque diagnóstico fue objeto de la
Recomendación 29-1, y la presente recomendación se centra en la terapia del
acúfeno, que en los casos especialmente severos debiera enfocarse como un
trabajo multidisciplinario. Todos los profesionales implicados deben poseer
conocimientos completos sobre todo lo relativo al acúfeno, sus posibles causas
y especialmente sobre el impacto en las vidas de los pacientes que lo padecen.
Un equipo especializado y multidisciplinar debería estar constituido por, al
menos, un otorrinolaringólogo, un psicólogo y un audiólogo / audioprotesista
con un concepto integral del diagnóstico y terapia.
La presente recomendación quiere hacer hincapié en
algunos de los principios básicos del concepto terapéutico para el acúfeno.
(por lo que respecta a definiciones y clasificación
del acúfeno, véase la Recomendación 29-1)
En la medida de lo posible, los procedimientos
terapéuticos estarán basados en la causa del acúfeno, y tendrán en cuenta su
duración, frecuencia de aparición y severidad.
Mientras se trate de un acúfeno
« objetivo », lo más importante de la terapia va a ser localizar su
origen exacto, y, a ser posible, su eliminación.
En lo que respecta a los ruidos
« subjetivos », la terapia vendrá condicionada por el nivel de
molestias que sufre el paciente. Será de utilidad la distinción entre acúfenos
agudos, sub-agudos y crónicos.
Mientras la terapia del acúfeno agudo pretende su
eliminación o al menos la disminución sustancial de su intensidad, en el
acúfeno crónico esto se consigue raramente. Este hecho debe ser discutido con
el paciente durante la consulta. Durante esta consulta deben determinarse los
factores que incrementan el acúfeno, así como las opciones terapéuticas para
encontrar un camino que integre a largo plazo al acúfeno en la vida del
paciente.
Cada paciente deberá desarrollar técnicas
individuales para hacer frente a su acúfeno. Aquí puede incluirse un enriquecimiento
del entorno con sonidos adicionales (música, radio, una pequeña fuente de agua
…). El uso de sonidos adicionales, especialmente en situaciones normalmente
silenciosas, va a enmascarar parcialmente el acúfeno y permitir una distracción
acústica del acúfeno del paciente.
Frecuentemente, las explicaciones del médico y los
resultados tranquilizadores de los exámenes realizados ayudarán a superar la
actitud miedosa del paciente. Esto puede bastar para que éste acepte el acúfeno
sin que sea necesaria después una terapia suplementaria.
1.1 Acúfeno
agudo
(con o sin pérdida aguda de la audición)
Ante un acúfeno
« agudo » se precisa una intervención terapéutica precoz, y la
mayoría de los procedimientos diagnósticos se desarrollarán paralelamente a la
terapia. Ésta debería comenzarse en los primeros días después de la aparición
del acúfeno, apenas se haya consultado con el médico.
Los métodos médicos y
farmacéuticos que se exponen a continuación son ejemplos de la variedad de
opciones que se utilizan en diversos países europeos. Algunos métodos han sido
ampliamente usados desde hace muchos años, pero deberá recordarse siempre que a
todos les falta aún la confirmación científica final en lo que respecta a su
efectividad.
-
infusiones reológicas con expansores plasmáticos y vasodilatadores
-
terapia con procaína a dosis crecientes
-
corticoterapia, comenzando con dosis elevada, y reduciendola rápidamente
-
gas carbónico
-
oxigenoterapia hiperbárica
-
examen manual y tratamiento de la nuca
-
tratamiento dental, tratamiento de la articulación mandibular y tratamiento
maxilofacial
Estos métodos deben ser
propuestos con precaución, puesto que no puede predecirse el éxito. Deben ser
completados por una completa información que comprenda al menos los aspectos
más básicos del acúfeno y tenga en cuenta sus efectos psicológicos.
1.2 Acúfeno
subagudo
Aparte de las opciones médicas
mencionadas anteriormente para tratar el acúfeno agudo, pueden usarse en la
fase del acúfeno sub-agudo algunas terapias « alternativas », como
por ejemplo la terapia neural, la acupuntura … El paciente debe estar siempre
informado de que las posibilidades de tratar las causas de su acúfeno
disminuyen mientras persista el mismo, y de que las posibilidades de éxito de
las terapias « alternativas » son reducidas. Es necesario mantener
una conversación, franca en todos los aspectos, sobre las posibilidades de
adaptarse al acúfeno y de desarrollar estrategias personales para enfrentarse a
él.
Durante la lucha cotidiana
contra los efectos del acúfeno, muchos pacientes van a desarrollar una
creciente cantidad de miedos a sufrir otras diversas alteraciones de la salud.
Estos pacientes necesitan una atención especial y pormenorizada para
explicarles la naturaleza de su acúfeno y sus problemas relacionados. Esto incluye
información acerca de las maneras para evitar la exposición al ruido y las
situaciones que desencadenan el acúfeno.
El asesoramiento ayudará al
paciente a encontrar maneras de hacer frente al acúfeno en la vida cotidiana.
La psicoterapia como parte integrante
del asesoramiento puede apoyarse mediante el uso de métodos de relajación,
relajación muscular progresiva (Jacobsen), biofeedback, entrenamiento autógeno,
hipnoterapia …).
Otros enfoques útiles pueden
ser :
-
la aplicación de ayudas auditivas en los casos de pérdida auditiva
unilateral confirmada
-
la aplicación de enmascaradores de acúfenos, en aquellos casos en que se
confirme la posibilidad de enmascaramiento, o de “instrumentos de ruido” como
parte de la « terapia de re-entrenamiento »
1.3 Acúfeno
crónico
1.3.1 Acúfeno
crónico compensado
En los casos de terapia del
acúfeno crónico compensado no está justificada la prescripción de medicación, y
una medicación ya existente debiera ser reevaluada. En esta etapa puede
anticiparse que el paciente se ha adaptado al acúfeno. Pero unos cuantos
consejos tranquilizadores pueden aún ser útiles.
1.3.2 Acúfeno crónico descompensado
Basándose en un diagnóstico
etiológico completo, debe aconsejarse al paciente de manera que pueda con el
tiempo hacer frente al acúfeno, y debe insistirse en el hecho que un
tratamiento farmacéutico o quirúrgico no es posible. Los esfuerzos terapéuticos
van a desplazarse entonces desde el tratamiento médico hacia una atención
profesional. El paciente y el médico han de habituarse gradualmente a la
presencia del acúfeno y a que aquel lo integre en su vida cotidiana. Se debe
evitar que el paciente se desespere y se resigne a intentar una larga serie de
tratamientos « inciertos ».
Por consiguiente, el paciente
necesita que se establezca una relación de confianza con su médico y / o equipo
terapéutico. Esto permitirá incorporar todo consejo sobre alternativas útiles y
nuevas terapias basadas en los conocimientos científicos actuales.
Una vez más, aquí prevalece el
asesoramiento y la atención al paciente, puesto que necesita ser guiado con
mayor intensidad para hacer frente a su acúfeno y a la falta de ayuda
terapéutica. El objetivo va a ser estimular al paciente de manera que trabaje
personalmente en el camino de integración de su acúfeno, se habitúe y adopte su
propia responsabilidad.
En esta etapa, la psicoterapia
debiera ser una parte esencial del tratamiento, aunque en algunos casos puede
ser útil nombrarla de una manera diferente. Aparte de los métodos usados en el
tratamiento del acúfeno crónico compensado, pueden aportar una cierta ayuda los
siguientes enfoques :
-
adaptación de un aparato de ayuda para la audición y / o generador de
sonidos (distracción)
-
entrenamiento de habituación en el marco de grupos de lucha contra el
acúfeno así como métodos de relajación
-
terapia de re-entrenamiento del acúfeno
-
higiene del sueño, higiene de vida (menos café, tabaco y alcohol), y en
muchos casos reorganización de la vida (rutina diaria, perspectivas de vida …)
-
la terapia farmacéutica debe aceptarse únicamente como parte de un concepto
de terapia multidisciplinaria, y puede incluir psicotrópicos, tranquilizantes o
antidepresivos
Muchos pacientes van a necesitar
una terapia estructurada y estandardizada. Ésta puede realizarse tanto en
ambulatorios cualificados como en hospitales especializados. Pueden combinarse
terapias individuales y de grupo.
Deben ser rechazadas las
terapias mixtas sin efectividad probada.
Cuanto más severa sea la
molestia causada por el acúfeno, más importancia debe darse al tratamiento
clínico y terapéutico.
El objetivo de la terapia va a
ser la reducción de la molestia así como la rehabilitación de la vida
profesional y privada, es decir, cambiar de un acúfeno descompensado a un
acúfeno compensado.
Pueden obtenerse más directrices
a través de grupos de auto-ayuda (Deutsche Tinnitus Liga, Belgique Acouphène,
Vlamse Tinnitus Vlati, France Acouphène, etc.).
2.
Hiperacusia
Una hiperacusia persistente
puede amplificar el sufrimiento por acúfenos de manera significativa, y en
algunos pacientes la hiperacusia es lo que más les molesta. En presencia de
hiperacusia, los esfuerzos por enmascarar el acúfeno pueden ser extremadamente
difíciles e incluso contraproducentes. Algunos pacientes con hiperacusia severa
sufren también una profunda perturbación en su vida social y en sus
actividades, puesto que están constantemente a la búsqueda de un entorno
silencioso.
Al igual que en la terapia del
acúfeno descompensado, la mayor parte de los pacientes necesitan ser guiados de
una manera intensa durante su experiencia con la hiperacusia.
Los objetivos durante el proceso
de asesoramiento y la terapia serán :
-
incrementar los umbrales de detección para sonidos específicos y ruidos
-
apoyar los procesos de filtrado durante la escucha, incluyendo mejoras en
la capacidad para distinguir entre señal y ruido así como mejoras en el
reconocimiento de parámetros acústicos en ambientes ruidosos
-
cambiar el significado amenazante de ciertos ruidos o ciertas situaciones
ruidosas
-
aprender que el entorno acústico puede ser modificado
-
reintegrar al paciente lo mejor posible en su entorno habitual de
comunicación y relaciones sociales
Los procedimientos terapéuticos
que pueden considerarse son los siguientes :
Psicológicamente :
-
asesoramiento intensivo
-
control del estrés
-
métodos de relajación
-
técnicas psicoterapéuticas « clásicas », como terapia de
comportamiento, terapia cognitiva, hipnoterapia
-
terapia de re-entrenamiento (véase anexo)
Técnicamente :
-
enriquecimiento paso a paso de la vida cotidiana del paciente mediante el
uso de sonidos naturales y ruidos
-
uso selectivo de ayudas acústicas no lineales y / o instrumentos
productores de ruido
En casos severos puede ser
necesaria una reestructuración completa de la vida privada y profesional de los
pacientes.
Algunos pacientes con
hiperacusia pueden estar afectados por un trastorno psíquico llamado
« fonofobia », definido más como ansiedad frente a la aparición de un
ruido o sonido específico que como hipersensibilidad generalizada al ruido. El
tratamiento de este trastorno es psicoterapéutico, pero puede incluir la
mayoría de los procedimientos descritos anteriormente.
3. Resumen
No se puede garantizar aún un
tratamiento satisfactorio o con éxito para el acúfeno y / o la hiperacusia, y
la « terapia milagrosa » no existe. Pero mediante los procedimientos
mencionados anteriormente puede obtenerse una reducción del sufrimiento debido
a los acúfenos y / o la hiperacusia, en caso de que los tratamientos puedan ser
llevados a cabo por un equipo de profesionales experimentado y especialmente
entrenado, compuesto por otorrinolaringólogo, psicoterapeuta y audiólogo /
audioprotesista.
Así la mayoría de los pacientes
aprenderá a encontrar el camino que les devuelva la rutina del día a día en su
vida profesional y privada. Una actitud de descuido o la falta de atención por
parte de los profesionales no es apropiada y no se justifica ni científica ni
éticamente. Los pacientes que sufren de acúfenos tienen el derecho de recibir
atención médica y psicológica así como a un enfoque terapéutico basado en la
evidencia que incluya el asesoramiento.
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