Recommandation 17/5 – 21/6

Moyens de communication

 

Pertinence du choix et de la pratique

 

Toute personne, enfant ou adulte, présentant des handicaps multiples avec ou sans atteinte de l'audition (périphérique ou/et centrale) (BIAP Rec.21/01) possède des compétences (BIAP Rec.17-21/1) pour développer une communication et une représentation mentale du monde qui l'entoure.

Devant la multiplicité de pratiques de communication observées dans les familles et les institutions accueillant des personnes en situation de handicaps multiples, le BIAP a jugé important de définir des critères permettant l'analyse de ces pratiques.

Pour être pertinent, tout choix d'un moyen de communication nécessite :

1) l'analyse permanente des compétences perceptives, neuromotrices, cognitives, linguistiques et socio-affectives de la personne en situation de handicap

2) l'identification, pour le moyen de communication choisi,

o   de sa modalité (auditive, orale, visuelle, motrice)

o   de son niveau symbolique (degré d'abstraction)

o   de son niveau linguistique (langue officielle, juxtaposition de symboles.....),

o   de sa portée communicationnelle et cognitive

3) une connaissance des conditions et stratégies d'utilisation des moyens de communication

 

Une recherche critique continue des nouvelles données scientifiques, linguistiques, matérielles (support informatique....) doit amener les professionnels à réajuster les moyens de communication choisis. 

 

1)  Analyse des compétences de la personne en situation de handicaps multiples

 

Les atteintes dont est affectée la personne peuvent présenter des formes et degrés divers, du handicap associé léger au polyhandicap. Chez certaines personnes le profil fonctionnel de « réception » des informations peut être très différent de celui de « production ». 

Afin de choisir ou d'adapter un moyen de communication, le BIAP recommande :

  • d'établir, en prenant le temps nécessaire, ce profil fonctionnel en évaluant les compétences perceptives, neuromotrices, cognitives (en particulier le niveau symbolique atteint - cf. annexe 1), linguistiques et socio-affectives,
  • d'évaluer l'importance des déficiences, des incapacités et des désavantages qui en résultent (cf. Classification Internationale des Handicaps – annexe 2)
  • de tenir compte de la potentialisation des handicaps associés (BIAP Rec.21/02 : il ne s'agit pas d'une simple addition de handicaps). Une atteinte importante dans un domaine (ex : cécité complète, handicap moteur majeur....) peut être déterminante dans le choix du moyen de communication sans pour autant négliger les autres affections.
  • d'être attentif à l'évolution (favorable ou régressive) de la polypathologie.

2. Analyse des moyens de communication

Les moyens de communication doivent permettre :

- d'interagir : formuler des demandes, planifier les actions, échanger des informations ...

- de se représenter le monde extérieur

- de se représenter le monde interne des émotions

- de développer et soutenir des apprentissages

Pour atteindre ces objectifs, le BIAP recommande d'identifier, pour tout moyen de communication envisagé, les éléments suivants :

  • Les modalités sensori-motrices sollicitées tant en expression qu'en réception : auditive, orale, visuelle, motrice, proprioceptive, kinesthésique, manuelle, olfactive, gustative ... (cf annexe 3)
  • Le niveau symbolique (degré d'abstraction) :
    • Objets concrets.Représentations de l'objet (photos, vidéos ...).
    • Représentations imagées (dessins, pictogrammes ...).
    • Représentations symboliques abstraites (certains pictogrammes, signes, mots ...). Le lien entre la forme symbolique et la réalité est arbitraire et conventionnel.
  • Le niveau de complexité linguistique :
    • Langue parlée, signée ou écrite (avec ses composantes : phonologie, lexique, morphosyntaxe, pragmatique et discours) ou simple juxtaposition de symboles.
    • Générativité : possibilité de combiner de manière autonome des symboles ou des codes pour créer des messages diversifiés.
  • La portée communicationnelle :
    • Système ouvert (génératif ou composé d'un nombre élevé de symboles) ou fermé (nombre limité de symboles).
    • Simplicité (facilité de manipulation et/ou d'apprentissage).
    • Possibilité de réponse immédiate (ex : communication orale ou manuelle ...) ou différée (ex : nécessité d'un support matériel).
    • Disponibilité des moyens matériels rendus nécessaires par la polypathologie (objets concrets, photos, images, pictogrammes, synthèses vocales, ...).
  • La charge cognitive : les sollicitations des ressources attentionnelles, émotionnelles, mnésiques...

Les moyens de communication choisis doivent être non-limitatifs, dynamiques et permettre une progression dans la symbolisation, les échanges et la complexité linguistique.

Des adaptations sous forme de simplifications (même si l'outil est parfois rudimentaire) ou encore des combinaisons de systèmes devront être envisagées en fonction des handicaps.

On insistera particulièrement sur la plurisensorialité des moyens de communication choisis : par exemple, associer l'oralisation à des codes gestuels ou non-verbaux, des pictogrammes ou des idéogrammes à des mimiques faciales,  des codes moteurs à des aides techniques...

On veillera à choisir des moyens de communication dont l'efficacité a été validée, si possible, par des recherches scientifiques. 

Il convient d'exiger des professionnels, en association avec la famille,  une cohérence dans les stratégies proposées. Ceux-ci veilleront notamment à ne pas multiplier les codes pour un même objectif, tout en évitant de s'enfermer dans un seul système de communication.

 

3  Conditions et stratégies d'utilisation des moyens de communication :

 

L'action des professionnels, bien que freinée par l'importance des handicaps, doit tenir compte de la plasticité cérébrale qui permet des apprentissages à tout âge.

Les moyens de communication choisis doivent être utilisés dans un contexte interactif entre la personne en situation de handicap et son entourage familial, les aidants professionnels et ses pairs.

Le BIAP recommande leurs mises en oeuvre dans les conditions et modalités pratiques suivantes:

  • Optimiser les conditions de réception et d'expression de la personne en situation de handicap en tenant compte de son profil sensoriel et moteur par la mise en place d'aides techniques, par la sécurisation motrice...
  • Aménager des situations de bien-être, de plaisir.
  • Créer des contextes propices à la communication et à l'échange.
  • Choisir le contenu des échanges à partir de l'observation de la personne en situation de handicap et non à partir de programmes préétablis : trouver ce qui le stimule et ne pas le stimuler de manière inadaptée.
  • Rechercher la communication en étant réceptif à toute tentative d'expression ou de demande si minime ou différente soit-elle de la communication orale.
  • Repérer ces émergences de communication et les solliciter dans une situation contextuelle bien définie pour progressivement leur donner du sens.
  • Laisser le temps nécessaire à chaque personne en situation de handicap de s'intéresser à ce que l'on fait/dit,  de comprendre, puis d'exprimer une réponse sous une forme qui correspond à ses possibilités.
  • Accompagner et commenter le vécu quotidien de la personne et ses émotions avec les moyens de communication adéquats (toucher, mimiques, gestes, mots, pictogrammes  ...)
  • Répéter la même stimulation jusqu'à ce que la personne en situation de handicap exprime ou manifeste un « accrochage » à cette stimulation ; tenter ensuite de diversifier les situations pour installer une interaction communicative.

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 Cette recommandation est basée sur une collaboration multidisciplinaire, sous la présidence de

Jacques LEMAN et Viviane LEFLERE,

avec la participation de :

BIARD Marie-Christine

CHARLIER Brigitte

CLEREBAUT Nadine

DEMANEZ Sonia

DENNI-KRICHEL Nicole

GILAIN Chantal

HAGE Catherine

HERMAN Nadine

JUAREZ Sanchez Adoracion

LEJEUNE Brigitte

LEMAN Marie France

LHUSSIER Thérèse

PIRSON Sabine

QUERTINMONT Sophie

VANCUTSEM Marie-Noëlle

VIEU Adrienne

Cette recommandation a été approuvée par l'assemblée générale du Biap le 29/4/2013 à Malte  après avoir été validée par les comités nationaux.

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Bibliographie :

- CATAIX-NEGRE, E.  "Faciliter la communication avec la personne handicapée : une approche environnementale", voir les actes de la conférence sur le polyhandicap (juin 2005 Faculté deMédecine de Paris), édités par le CTNERHI. Ce texte a été repris dans Médecine physique et de réadaptation, Lettre du 4e trimestre 2005, et dans le n°19 du Journal d'ergothérapie

- COLLIGNON, Patrick : « L'informatique au service du handicap » - OEM/Eyrolles – 2003 – OEM http://www.eyrolles.com/Informatique/Livre/9782746404830/livre-l-informatique-au-service-des-handicapes.php

- CRUNELLE, Dominique : « Grille d'évaluation de la communication de la personne polyhandicapée » - Evaluation de la communication de la personne polyhandicapée, Ortho Edition (2009)

- Diane Baumgart, Jeanne m. Johonson and Edwin Helmstetter : "Augmentative and alternative Communication: Systems for Persons with moderate and sever Disabilities", by Publisher: Paul H. Brooks Publishing Campany (May 1999)

- Documents audio-visuels (Réalisation : Comité provincial du CQCNO)

Guide d'intervention en communication non orale (VHS - 8 hres 12 min)

Les symboles Bliss. «Un langage vivant» (VHS - 21 min 17 s)

- ISAAC Francophone : ISAAC-fr.org

- ISAAC International (International Society for augmentative and alternative communication) : www.isaac-online.org

- Le Makaton : www.makaton.fr/

- Le PECS : www.pecs-france.fr/

- Les codes de communication et les aides à la scolarisation : http://pagesperso-orange.fr/apfthionville/intervena/ortho/communic/code1.html

- M. Monfort et A. Juarez : « L´intervention dans les troubles graves de l´acquisition du langage et les dysphasies développementales. » - Ortho Edition (1999)

- M. Monfort, A. Juarez et I. Monfort-Juarez : « Les troubles de la pragmatique chez l´enfant » - Ortho Edition 2001

- M. Monfort et I. Monfort-Juarez : « L´esprit des autres. » - Ortho Edition 2001

- Stephen von Tetzchner and Mogen Jensen : "Augmentative and alternative communication: european Perspectives", by Publisher. Wiley (July 2088)

- VIMONT, Claude : « Les techniques de "communication améliorée et alternative" » (Février 2007 - Réadaptation n° 537)

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Comme il a été rappelé dans l'avant-propos de la première recommandation 21/01, par rapport à ce qui peut être mis en œuvre pour l'enfant déficient auditif sans handicap associé, il existe certains aspects audiophonologiques particuliers, en partie liés à l'expression multiple du handicap et aux différents types de handicaps associés.

La commission 21 a souhaité faire état de ces différents aspects lors de la prise en charge de l'enfant porteur de handicaps multiples. Certaines entités particulières justifient en effet l'utilisation de stratégies de communication et de méthodologies pédagogiques plus adaptées et parfois très spécifiques.

Le BIAP recommande donc, notamment en cas de création de services plus spécialisés à la prise en charge d'enfants déficients auditifs avec handicaps associés, la prise en compte de ces éléments particuliers. Dans ce but, il propose en annexe des documents relatifs à certaines entités et reprenant les aspects les plus spécifiques concernant le diagnostic, les éléments de la prise en charge (audioprothétique, psychologique, pédagogique, éducative et paramédicale..., formation professionnelle..., aspects socio-familiaux...), ainsi qu'une continuité éducative à l'âge adulte.

L'objectif primordial de l'éducation précoce et de la guidance parentale pour ces enfants sera de limiter les conséquences des troubles du développement dans toutes ses dimensions : communication et langage, relations et interactions sociales et affectives, apprentissages.

Dans la plupart des cas, il apparaît nécessaire d'approcher les difficultés de l'enfant avec un abord neuropsychologique de manière à cerner les mécanismes perturbés sur le plan cognitif, affectif et social, et adapter les thérapeutiques et les techniques éducatives et pédagogiques.

Cela montre bien la nécessité d'une approche multidimensionnelle rigoureuse par l'intervention d'une équipe véritablement multidisciplinaire.

Annexes disponibles (sur demande auprès du secrétariat)

- le sourd-aveugle
- handicaps moteurs avec atteintes de l'audition
- surdité avec troubles graves de la personnalité
- l'enfant sourd dysphasique
- surdité avec troubles somatiques chroniques
- surdité et déficiences mentales

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La première recommandation 21/01 BIAP a fait ressortir la notion, déjà proposée par l'OMS, de handicaps primaires et de handicaps secondaires d'importance variable.

Afin de mieux évaluer la potentialisation des handicaps primaires, parfois mineurs, et de mieux préciser l'nfluence de certains paramètres sur les chances d'intégration ultérieure, la commission technique 21 a organisé une enquête portant sur environ 1500 enfants atteints de déficience auditive.

Le travail de la commission a permis l'élaboration d'une grille d'évaluation de l'importance des handicaps associés (cf. annexe 1). Chaque enfant atteint de déficience auditive peut être porteur d'un ou plusieurs handicaps des groupes A, B ou C ainsi définis.

La notion de surhandicap ou de handicap secondaire est plus délicate à quantifier. Trois paramètres ont été arbitrairement retenus car plus facilement quantifiables :

1) - le délai entre la date de diagnostic et la date d'appareillage
2) - l'âge de l'enfant au premier appareillage
3) - l'implication parentale dans ce qui est entrepris

De cette enquête, (cf. annexe 2), le BIAP ne peut que recommander si besoin était:

1) - un dépistage le plus précoce possible de la surdité et des éventuels handicaps associés.
Ce dépistage devrait être d'autant plus présent que les handicaps associés sont plus importants ou qu'il existe un haut risque de polyhandicap (cd. Recommandation 21 CT 01, § 3221). Un certain nombre d'investigations complémentaires, dans le cadre du bilan étiologique, sont souhaitables, dont en particulier: bilan de la fonction rénale, bilan de la fonction thyroïdienne, bilan neuropédiatrique avec imagerie et caryotype devant tout retard d'éveil psychomoteur associé ...

2) - une confirmation du diagnostic par des techniques adaptées aux potentialités de l'enfant.

3) - une réévaluation périodique de l'audition résiduelle de l'enfant afin d'optimiser les réglages de l'appareillage auditif.

4) - une guidance parentale et un soutien éducatif précoce, en impliquant, dès le diagnostic, les parents dans l'équipe audiophonologique. Cette équipe sera élargie à d'autres professionnels selon l'éventuelle association de handicaps.

5) - d'une manière générale, de tout mettre en œuvre pour que puissent se développer au mieux les potentialités restantes et de stimuler toutes formes possibles de communication de l'enfant avec son entourage.


L'âge de l'enfant à l'appareillage constitue un paramètre facilement quantifiable

Le BIAP constate, à l'issue de l'enquête effectuée, certaines différences statistiquement significatives entre la population d'enfants atteints de déficience auditive scolarisés en intégration et la population d'enfants atteints de déficience auditive scolarisés en milieu spécialisé. Certaines différences sont également constatées entre la population d'enfants atteints de déficience auditive sans handicap associé et la population d'enfants atteints de déficience auditive avec handicaps associés. Tout cela bien sûr fonction de l'importance du déficit auditif.

Ces constatations sont reprises dans un tableau (cf. annexe 3) précisant les intervalles de confiance à 5% de la moyenne des âges de l'enfant à l'appareillage en fonction des différents paramètres précités.

Madrid (E) 01.05.1995
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AVANT-PROPOS:

La mission de la commission technique 21-BIAP est d'étudier les problèmes plus spécifiques posés par l'enfant porteur de handicaps multiples avec atteintes de l'audition.

Par rapport à ce qui peut être mis en œuvre pour l'enfant déficient auditif sans handicap associé, il existe certains aspects audiophonologiques particuliers, en partie liés à l'expression multiple du handicap et aux différents types de handicaps associés :

- sur le plan de la prévention, du dépistage, de la confirmation du diagnostic
- sur le plan de l'adaptation, du contrôle et du suivi audioprothétique
- sur le plan éducatif et pédagogique.


La fréquente méconnaissance de ces différents aspects lors de la prise en charge d'un enfant porteur de handicaps multiples est malheureusement source de handicaps secondaires surchargeant progressivement les difficultés de cet enfant.

L'audition, aidée par les autres afférences sensorielles, a un rôle capital dans le développement de la communication symbolique de l'enfant porteur de handicaps multiples. Développer les aptitudes de cet enfant à communiquer, c'est prendre en considération à la fois ses aptitudes sensorielles, motrices, et mentales et les exploiter précocement dans leur globalité et avec compétence.

Pour toutes ces raisons, la commission technique 21-BIAP a estimé important d'étudier dans un premier temps les aspects préventifs des handicaps multiples avec atteintes de l'audition chez l'enfant. Les aspects éducatifs et pédagogiques plus spécifiques à chaque type de handicaps associés seront évoqués dans les recommandations ultérieures.

1) HANDICAPS ASSOCIES ET CLASSIFICATIONS:

1. 1 Définition des handicaps :

Nous reprendrons la définition formulée par l'OMS* de manière à résoudre la difficulté liée aux différentes terminologies.

"Un individu peut être considéré comme "normal" lorsqu'il est capable de participer à une vaste gamme d'activités humaines, à égalité avec ses pairs et sans avoir besoin d'aide extérieure ou d'égards particuliers".
* Rapport sur la réunion d'un groupe de travail de l'OMS sur la "détection précoce des handicaps chez les enfants " (mai 79)


On peut dire alors qu'un "handicap" est une sorte de désavantage à long terme qui nuit au degré de participation de l'individu à la vie quotidienne. Ce désavantage peut être intrinsèque ou extrinsèque. Le "handicap intrinsèque est le désavantage lié à des caractéristiques personnelles de l'individu, dont on ne saurait le dissocier ; le "handicap extrinsèque" est lié à l'environnement ou à la situation de l'individu (pauvreté, privation de soins maternels, discrimination raciale, vie dans une zone déprimée ou sinistrée, etc..).

Un individu peut être atteint de un ou plusieurs handicaps intrinsèques ou extrinsèques ou d'une combinaison de ces deux types de handicaps. Tout handicap, qu'il soit extrinsèque ou intrinsèque, peut engendrer de nouveaux handicaps de l'un ou de l'autre type et on peut adopter les termes "primaires" et "secondaires" pour indiquer les rapports entre ces handicaps. "

1.2 Classifications :

Différents types de classification des handicaps existent (quelques exemples sont cités et commentés dans l'annexe1)

1.3 Handicaps multiples et atteintes de l'audition - définitions :

Les "handicaps multiples"correspondent à l'association de deux ou plusieurs handicaps intrinsèques, le plus souvent primaires. La gravité de certains handicaps ou la surcharge progressive par des handicaps secondaires (troubles d'apprentissage, troubles relationnels... ) occasionne fréquemment l'exclusion du milieu scolaire ordinaire et même parfois de ses classes spécialisées. La restriction extrême de l'autonomie, lorsqu'elle est associée à une déficience intellectuelle sévère, peut entraîner l'exclusion des établissements et services médico-éducatifs.

Les "atteintes de l'audition"peuvent être :

- d'origine périphérique ; il s'agit alors d'une déficience auditive telle qu'elle a été définie par le BIAP (recommandation 02-1) et qui fait apparaître la notion d'une perte auditive en audiométrie tonale.
- d'origine centrale ; dans ce cas, l'audiométrie tonale peut être normale. Par contre, il existe des perturbations fonctionnelles ou lésionnelles, stabilisées ou évolutives, du codage, du transfert et du décodage de l'information acoustique au niveau des voies auditives centrales. Le retentissement de ces anomalies sur le plan psycho-acoustique et électrophysiologique est plus ou moins important.
- à la fois d'origine périphérique et centrale.


1.4 Notion de handicap "principal" et de handicap "d'appel"

Le handicap "d'appel" est celui dont l'expression clinique parait la plus gênante. Il peut s'agir parfois d'un handicap secondaire (retard de l'éveil psychomoteur, troubles du comportement, débilité, tendance prépsychotique ou autistique... ). Il importe alors de ne pas méconnaître le handicap primaire (déficience auditive partielle par exemple). Cette méconnaissance peut amener certaines erreurs d'orientation ou de prise en charge éducative et pédagogique.

La notion de handicap "principal" ne peut donc être précisée qu'après réalisation d'un bilan neuromoteur, neurosensoriel et comportemental global, complété de tous les examens paracliniques jugés opportuns à l'issue de cet examen clinique. Cette notion sera souvent à la base de l'orientation de l'enfant et se doit donc d'être révisable en fonction de ses acquisitions. Parfois, l'intrication des diverses atteintes est très importante et le handicap "principal" est alors indéfinissable. Dans ce cas, l'orientation de l'enfant dépendra surtout de l'opportunité la meilleure qui se présentera pour lui, pour la famille, et les thérapeutes.

2) CARENCES ET BESOINS ACTUELS:

Il apparaît très difficile de quantifier les besoins et les places disponibles selon les types de handicaps associés. De plus, ces besoins varient en fonction des pays.

D'une manière générale, le sous-équipement s'accentue selon l'âge. Il est modéré pour les jeunes enfants de moins de six ans (mais une réelle spécialisation "surdité" fait souvent défaut), plus important pour les adolescents et très insuffisant à l'âge adulte. Le sous-équipement est également fonction des handicaps associés.

A côté de ces carences d'équipement, il faut insister sur les besoins de formation complémentaire des différents intervenants tant au niveau de la prévention et du dépistage, du diagnostic, de l'appareillage auditif, qu'au niveau éducatif et pédagogique.

3) PREVENTION:

Ne seront abordés ici que lesproblèmes de prévention des handicaps multiples susceptibles d'être associés à une atteinte de l'audition, la prévention de la surdité faisant l'objet d'une recommandation plus spécifique(CT 22-01 BIAP).

3.1 Prévention des handicaps extrinsèques-:

Cette prévention met en jeu des facteurs sociaux, économiques et culturels ; elle dépend donc d'actions et d'implications politiques dans ces différents domaines.

La prévention des handicaps extrinsèques secondaires sera en partie liée au dépistage précoce des affections identifiables et à leur prise en charge précoce et globale.

3.2 Prévention des handicaps intrinsèques :

3.2.1 PREVENTION DES HANDICAPS PRIMAIRES:

"Certains enfants sont plus exposés que d'autres au risque de handicap, car ils peuvent être porteurs de tares héréditaires ou avoir subi des influences extérieures néfastes au cours de leur vie fœtale ou de leur petite enfance." (OMS *)

* Rapport sur la réunion d'un groupe de travail de l'OMS sur la "détection précoce des handicaps chez les enfants " (mai 79)

Certaines mesures de prévention ou de dépistage permettront parfois d'éviter le handicap ou d'en minimiser les conséquences.

3.2.1.1 Prévention anténatale :

1- Certaines atteintes de l'audition d'origine génétique s'accompagnent de handicaps associés plus ou moins importants (oculaires, musculaires, squelettiques, cutanés, rénaux, neurologiques, métaboliques ou chromosomiques... ). Dans ces cas, une information génétique est indispensable.

2- Certaines anomalies chromosomiques peuvent être déterminées par l'amniocentèse et plus exceptionnellement par l'étude du caryotype fœtal ou du caryotype sur villosité choriale. Certaines malformations du système nerveux central (anencéphalies, spina bifida, céphalocèles, hydrocéphalies, microcéphalies... ) peuvent être dépistées par l'échographie et l'amniocentèse. Ce dépistage prénatal peut parfois déboucher sur une interruption thérapeutique ou volontaire de la grossesse. En aucun cas, celle-ci ne saurait faire l'objet de pression sur les parents.

3- Une prévention de certaines embryofoetopathies est possible.

- C'est le cas de la rubéole (pourvoyeuse de 2/3 des cas de surdicécité).

Il conviendrait :

- d'éviter le contage par une large information des cas de rubéole au niveau des collectivités.

- de dépister l'état d'immunité de toutes les fillespubères ou au plus tard au moment de l'examen médical prénuptial, et lors de tout examen gynécologique ou consultation en vue d'une contraception.

- d'exercer une surveillance attentive des femmes séronégatives pendant la gestation.

Le BIAP recommande la vaccination systématique entre un an et deux ans, au même titre que la rougeole et les oreillons, ou en tout état de cause avant la puberté.

- Certaines séroconversions en cours de gestation (toxoplasmose, syphilis... ) peuvent bénéficier d'une thérapeutique médicale adaptée.

- Il y a lieu de suivre attentivement l'évolution des recherches sur la vaccination des autres causes virales d'embryofoetopathies et en particulier la cytomégalovirose afin de recommander la vaccination contre cette affection dèsqu'un vaccin efficace et inoffensif aura pu être mis au point.

- La prévention de l'isoimmunisation rhésus par incompatibilité fœto-maternelle est actuellement systématique dans les pays les plus développés.

-Enfin, signalons le danger d'entreprendre chez une femme enceinte certaines thérapeutiques (ototoxiques notamment) ou une exposition à des radiations ionisantes.

3.2.1.2 Prévention néonatale:

Une prévention de la souffrance fœtale aiguë pendant la gestation et au moment de l'accouchement est possible. Elle suppose une surveillance attentive de la grossesse. En cas de grossesse à risques (menace d'avortement ou d'accouchement prématuré, présentation dystocique, bassin limite, incompatibilité fœto-maternelle, césariennes multiples, troubles métaboliques maternels, hypertension... ), l'accouchement doit être envisagé dans une maternité équipée pour entreprendre rapidement une césarienne ou tout geste de réanimation néonatale.

L'ictère néonatal avec hyperbilirubinémie (supérieure à 150 mg/l) doit être traité rapidement afin d'éviter des séquelles graves.


2.1.2. PREVENTION DES HANDICAPS SECONDAIRES :

Cette prévention justifie un certain nombre de mesures décrites ci-dessous :

3.2.2.1 Prévention néonatale et précoce :

- L'association d'une souffrance fœtale et néonatale importante à des convulsions (moins fréquentes en cas de grande prématurité) est un signe de gravité. Ce critère de gravité sera d'autant plus important qu'il s'y associe une prématurité et une détresse respiratoire. Il conviendrait dans ces cas de réaliser périodiquement (et au moins à l'âge de 3 mois et de 9 mois) un examen neuromoteur et comportemental complet du nouveau-né à terme ou du prématuré, avec une attention toute particulière sur les processus d'interaction sensorielle.

-Toute suspicion de déficit sensoriel (visuel ou auditif) devra être confirmée ou infirmée. Les déficits devront être appréciés le mieux possible dans tous leurs aspects qualitatifs et quantitatifs et corrigés précocement. Dans le même esprit de globalité de la prise en charge, une éducation motrice ou/et psychomotrice sera associée si nécessaire.

3.2.2.2 A l'âge préscolaire et scolaire :

Les déficiences auditives sévères ou profondes sont, pour la plupart, déjà diagnostiquées.

Il convient à cet âge d'attacher la plus grande importance au dépistage des déficiences auditives partielles, compatibles avec une perception imparfaite de la voix d'intensité normale. Dans ce but, il apparaît capital de réaliser un bilan audiophonologique le plus complet possible :

- chez tout enfant présentant un retard ou une régression dans le développement de la communication symbolique et en particulier dans l'élaboration et la structuration de l'expression orale du langage. En conséquence, toute prise en charge orthophonique, psychomotrice, psychologique et pédopsychiatrique... de ces enfants doit être précédée d'un bilan audiologique complet.

- chez tout enfant en difficulté dans l'enseignement ordinaire et à plus forte raison lorsqu'il est orienté vers telle ou telle structure spécialisée pour un autre handicap que la déficience auditive.


3.2.2.3 A tout âge :

- Il convient de vérifier systématiquement l'audition des enfants ayant présenté certains épisodes pathologiques d'ordre neurologique (névrite ourlienne, méningite, méningo-encéphalite... ), traumatique (séquelles de traumatisme crânien... ) ou nécessitant l'utilisation de thérapeutiques ototoxiques.


- Sur le plan ORL et audiophonologigue :

- Une évaluation à la fois qualitative et quantitative la plus précise possible du déficit auditif doit être réalisée à partir des techniques d'audiométrie subjective et objective les plus adaptées en fonction des handicaps associés.

- Cette évaluation servira de base à la correction prothétique et doit donc apporter des renseignements suffisants pour permettre une estimation de la déficience auditive de l'enfant dans tous ses aspects aussi bien sur le plan fréquentiel (appréciation des seuils sur les fréquences graves notamment), que dynamique (niveau d'inconfort).

- Dans la plupart des cas, l'étude des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral apporte dès la naissance des résultats significatifs, mais la réalisation d'un électrocochléogramme se révélera souvent souhaitable et toujours indispensable dans les cas suivants (en raison d'une participation centrale parfois associée) :

. Présence d'anomalies morphologiques importantes au niveau des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral, surtout s'il existe une prépondérance de l'onde 1. Si le bilan électrophysiologique est réalisé sous anesthésie générale, l'électrocochléogramme serait à envisager idéalement dans le même temps d'investigations.

. Discordance entre les réactions auditives subjectives et les seuils des réponses évoquées tronculaires (parfois simplement liée à de meilleures perceptions des fréquences inférieures à 1000 Hz, non explorables par les techniques électrophysiologiques habituelles).

. Intolérance à l'adaptation prothétique non imputable, du moins en apparence, à un problème d'ordre prothétique.


- Cet électrocochléogramme permettra de mieux préciser au niveau le plus périphérique le type et l'importance du déficit auditif à corriger.

- Il est important de suivre attentivement les travaux sur les otoémissions acoustiques susceptibles d'apporter des informations sur l'état fonctionnel de la cochlée.

. Des contrôles audiologiques réguliers et l'observation prolongée du comportement de l'enfant permettront d'affiner l'évaluation de la déficience auditive, de juger ainsi d'une éventuelle évolutivité de cette déficience et de quantifier les acquisitions de l'enfant au niveau des possibilités d 'identification phonétique si possible, ou au moins de reconnaissance auditive, indispensables à une communication symbolique orale ou codée.

. Un suivi ORL régulier et svstématique veillera au maintien des conditions optimales d'écoute et toute accentuation du déficit auditif préexistant par un facteur transmissionnel associé sera à traiter par un traitement médical ou médicochirurgical adapté.

. Les « structures audiophonologiques » telles quelles ont été définies par la recommandation BIAP 14-01 pourront prendre en considération ces différents aspects diagnostiques et thérapeutiques.

- Sur le plan audioprothétique :

. La seule correction physiologique est l'adaptation prothétique stéréophonique. L'appareillage auditif, idéalement stéréophonique, doit être envisagé d'autant plus précocement que la déficience auditive est plus importante et si possible avant le premier anniversaire en cas de déficience auditive sévère ou profonde.

. L'adaptation prothétique chez un enfant porteur de handicaps multiples avec atteinte de l'audition imposeun plateau technique important (Cf. recommandations 06/1 et 06/2). Un contrôle effectif et régulier de la permanence de l'efficacité et de l'acceptation de la prothèse auditive doit être effectué dans le cadre d'une observation de longue durée.

. Une formation très spécifique de tous les thérapeutes côtoyant même occasionnellement l'enfant est indispensable à la mise en œuvre optimale de la prothèse auditive (et éventuellement d'un complément électro-acoustique haute-fréquence ou infrarouge, vibro-tactile ou vibratoire) dans toutes les circonstances, y compris au niveau éducatif et pédagogique.

. Compte-tenu des problèmes spécifiques liés aux handicaps multiples, il est important que le compte-rendu de l'adaptation prothétique précise le numéro de chaque prothèse (droite et gauche) ainsi que les réglages idéaux préconisés. Les prothèses doivent être assurées dans la mesure du possible.

. L'expression multiple du handicap et le dépistage tardif de la déficience auditive ne constituent jamais une contre-indication à l'appareillage. Certes, l'expression multiple du handicap sera parfois telle qu'une communication orale restera aléatoire, mais l'apport de la prothèse auditive restera primordial tant sur le plan psychomoteur que sur le plan relationnel et affectif, favorisant ainsi la prise en charge globale du problème posé par l'enfant.


- Sur le plan éducatif et pédagogique :

- Le problème de la réadaptation de l'enfant porteur de handicaps multiples devrait être abordé sous un angle perceptif, à la fois périphérique et central.
. La réponse aux questions (déjà posées par la commission technique 02-BIAP - Première recommandation) :
- « L'enfant peut-il structurer ce que nous faisons percevoir à ses sens ? »

Ou encore

- « Quel est le degré de la structuration perceptive permettant l'apprentissage ? »

permettrait de mieux établir, avec la participation des parents, un projet éducatif et pédagogique adapté, très individualisé et révisable.
Cette notion de « Quotient perceptif » a l'avantage d'évoquer systématiquement chez tout enfant porteur de handicaps multiples l'éventualité d'une atteinte de l'audition, périphérique oulet centrale, qu'il faudra infirmer ou confirmer. Elle minimiserait ainsi la connotation toujours très négative de l'évaluation du "quotient intellectuel' de l'enfant porteur de handicaps multiples chez qui les handicaps sensoriels sont trop souvent négligés car masqués par des troubles mentaux ou comportementaux importants plus ou moins induits, ou par des difficultés d'expression motrice.


- Une prise en charge par des équipes s'occupant de handicaps multiples ou une collaboration entre les différentes équipes spécialisées doit être envisagée (plus particulièrement entre les équipes s'occupant d'enfants déficients auditifs et celles s'occupant de problèmes moteurs, visuels, mentaux, d'ordre pédo-psychiatrique ou comportemental.)

. Cette collaboration est indispensable pour les enfants déficients auditifs avec handicaps primaires associés, pour qu'ils puissent bénéficier d'une prise en charge globale dès les premiers mois de vie, permettant ainsi de favoriser l'éveil et le développement de la communication symbolique.

. Cette collaboration indispensable doit se faire sur le plan :

- du dépistage et de la confirmation du diagnostic
- de la guidance et de l'éducation précoce
- du traitement et de la rééducation (continuité et complémentarité d'action indispensables)
- d'une éventuelle "coéducation" d'un enfant déficient auditif avec handicaps associés en structure spécialisée pour un seul handicap ; cette coéducation peut être permanente ou transitoire.
- d'une meilleure connaissance des méthodes pédagogiques et des autres modes de communication plus adaptés ou rendus indispensables par les handicaps associés.


. Cette collaboration doit impliquer entièrement les parents qui doivent pouvoir participer à l'élaboration du projet éducatif et pédagogique individualisé pour leur enfant.


- La création de petites sections au niveau de certaines structures de l'enseignement spécial, susceptibles d'accueillir des enfants porteurs de handicaps multiples avec atteintes de l'audition, serait souhaitable de façon à proposer à ces enfants un régime d'externat ou d'internat de semaine et éviter si possible l'éloignement trop important du domicile familial. Elle nécessite obligatoirement une collaboration "inter-centres" au niveau locorégional.

- La stratégieadoptée pour l'enfant porteur de handicaps multiples avec atteintes de l'audition devrait se faire en fonction de l'efficacité recherchée dans le projet individuel et non pas nécessairement en fonction du handicap le plus lourd. Elle se fera toujours avec l'assurance :

- de prestations de service plus spécifiques :
. de la part du centre spécialisé pour déficients auditifs si l'enfant est intégré dans un autre type de structure.
. de la part des autres structures si la déficience auditive peut être considérée comme le handicap prédominant.
- d'une formation complémentaire du personnel.


- Sur le plan administratif :

. Toutes les actions précitées imposent le plus souvent un regroupement de moyens et de compétences qui nécessite la réalisation de conventions ou de prestations de service entre les établissements.

. Les associations gestionnaires, les organismes de tutelle, et les organismes sociaux devraient lever les contraintes administratives dans le cas de handicaps multiples et faciliter ce type de regroupement dans l'intérêt de l'enfant. Cela suppose au niveau loco-régional une possibilité d'ouverture de chaque structure sur des actions précoces à compétences complémentaires.

. Les organismes concernés devraient aussi tenir compte de l'importance de la précocité de l'appareillage et faciliter dans ce but les différentes démarches administratives.

 

EN CONCLUSION:

Afin de mettre en œuvre précocement toutes ces actions préventives, il conviendrait que l'on puisse disposer au niveau loco-régional d'un regroupement de moyens et de compétences visant :

- à établir un diagnostic de synthèse,

- à promouvoir une guidance adaptée,

- à évaluer les potentialités de l'enfant et ses aptitudes à communiquer,

- à proposer une thérapeutique et un suivi appropriés ainsi qu'un projet éducatif et pédagogique individualisé et révisable.


Cela suppose l'existence d'un plateau technique et de moyens en matériel et en personnel au niveau de chaque structure spécialisée accueillant des enfants porteurs de handicaps multiples avec atteintes de l'audition. Ces moyens seront plus ou moins diversifiés en fonction des types de handicaps associés pris en charge, avec l'aide éventuelle des plateaux techniques hospitaliers ou privés, en particulier sur le plan des explorations fonctionnelles neurologiques, neuro-ophtalmologiques et otoneurologiques.



PERTISAU,

Le 2 mai 1989.



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