Préliminaires :

- Observation de l'enfant : comportement
- Observation de sa communication non verbale et verbale
- Observation de ses relations avec ses (ou son) parent(s)

Entretien

1. Motif de la consultation

2. Adressé par

3. Structure de la famille (nombre d'enfants/travail/logement/mode de garde de l'enfant - langue parlée)

4. Antécédents familiaux (père, mère, fratrie, grands-parents)

5. Antécédents de l'enfant

A. Obstétricaux et néonataux

- grossesse
- naissance (terme, poids, Apgar, réanimation, traitements éventuels)
- évolution des premiers mois (maladie, hospitalisation…)

B. Médicaux (général, ORL, stomato, neuro, ophtalmo - traitement en cours…)

C. Chirurgicaux (général, ORL, ophtalmo ou stomato…)

6. Développement psychomoteur de l'enfant

- position assise
- marche à 4 pattes
- marche
- propreté diurne et nocturne
- escaliers - vélo…

7. Développement des fonctions oro-faciales

- alimentation
- succion/déglutition
- mastication
- dentition
- anomalies morphologiques éventuelles

Nivelles, le 1er mai 1999